2024年3月12日9时50分许，在鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司车间内发生一起物体打击事故，导致1名拆解人员死亡，直接经济损失184.4692万元。

　　事故发生后，东胜区应急管理局按照东胜区人民政府指示，依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，由东胜区应急管理局牵头，对东胜区铜川镇鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司“3·12”物体打击事故开展事故调查工作。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问谈话、查阅资料、分析论证等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了相关责任部门、单位和人员履职情况、存在问题和责任，评估了应急处置工作，提出了对责任单位、责任人员的处理意见建议，并针对性提出了防范措施和整改建议。

　　经调查认定，鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司“3·12”物体打击事故是一起工人在拆解报废装载机轮胎过程中，因违规冒险操作，导致轮胎爆炸致作业人员死亡的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　1.事故发生单位概况及相关人员情况

　　（1）鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司成立于2010年10月29日，营业期限2010年10月29日至2040年10月28日，营业执照统一社会信用代码：9115********6991W，法定代表人：邬**，身份证：152********338，注册资金人民币伍佰万元，经营范围：报废车辆回收、拆解；废旧金属回收；影视道具、教学模具、铁艺术品的制作、租赁、销售。公司具有报废机动车回收拆解企业资质认定证书，经营范围：报废机动车回收拆解（包含新能源汽车回收拆解业务），发证日期：2023年11月8日。公司位于鄂尔多斯市东胜区铜川镇109南二路南、109南一路北。公司厂区占地26亩（17666m2），其中厂房占地3094m2，办公占地400m2。厂房为报废车辆拆解车间，东西长57m，南北宽48m，跨度24m，两连跨，高度10m。公司成立以来一直以报废车辆回收、拆解业务为主。本次事故发生在轮胎拆解过程中。事故发生后，公司已全面停产。

　　（2）吕**，男，群众，身份证号：152************313，1972年7月出生，任鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司总经理（主要负责人），具有内蒙古自治区应急管理厅监制的“生产经营单位主要负责人安全培训合格证书”证书号为（NM********072），负责公司全盘工作，事故发生当天值班领导。

　　（3）邬**，男，群众，身份证号：152************611，1996年11月出生，任鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司安全生产管理员，具有内蒙古自治区应急管理厅监制的“生产经营单位安全管理人员安全培训合格证书”证书号为（NM********063），负责公司安全管理工作，事故发生当天安全管理人员。

　　（4）公司车间作业工人共计5人，分别为刘X、高X、张X、姚X、李X，全部与公司签订了劳动合同，且具有相应岗位的资格证书。主要工作内容为废旧车辆拆解及废旧车辆倒运、废旧品清运等。

　　2.负有安全生产监管责任的部门单位概况

　　东胜区商务局，鄂尔多斯市东胜区人民政府组成部门，单位地址：东胜区万融时代广场写字楼19楼，内设办公室、商贸服务体系建设室、投资促进服务贸易室。正科级建制单位，主要负责协调整顿和规范商务领域市场经济秩序工作，指导商业信用销售，推动商务领域市场诚信公共服务平台建设。按照有关规定对特殊流通行业进行监督管理。督导商贸服务业、大型商贸(会展)活动场所的安全生产工作，推进流通产业结构调整，指导商贸服务业和社区商业发展，提出促进中小商贸企业发展的政策建议，推动流通标准化和连锁经营、商业特许经营、物流配送、电子商务等现代流通方式的发展，指导监督商务行政执法工作。

　　（二）事故发生经过

　　3月12日7时30分许，鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司厂区车间内，工人刘**、高**、张**、姚**、李**在各自的岗位开始工作。

　　9时50分许，拆解工人李**对一辆报废的30装载机轮胎进行拆卸，在拆卸轮胎外侧轮毂上的螺栓时，轮胎爆炸，将轮胎外侧轮毂弹出，弹出的外侧轮毂击中了李**头部，导致其头部受到击打后倒地。在场的作业工人随即拨打了120急救电话，20分钟左右120急救中心救护人员到达现场，对李**的伤势进行检查，宣告李**当场死亡。

　　（三）事故现场情况

　　事故现场位于鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司厂区车间内，其东侧为捷通机电二期工地，其南侧为星创大修厂，其西侧为矿山应急救援指挥中心及振兴路，北侧为捷通机电B区及109过道。该车间的南墙设出入口，宽度为7.80m，出入口距离东墙15.80m。该车间的地面为水泥硬化地面，车间内靠东南墙角为废旧轮胎堆放区，靠西南墙角为废铁及废旧挖机停放区，靠西北墙角为废旧轮胎堆放区及废铁堆放区，靠东北墙角为废旧车辆发动机和废旧车辆驱动轴堆放区。死者李双全位于距车间北墙16.2米，距东墙21.5米处，头朝北脚朝南，呈仰卧状，额头及面部有一道竖向伤口，头部下方可见红色灭火器和37.0cm× 58.0cm范围大小的血泊。死者尸体西南侧约1米处有一个平放的直径为130.0cm的装载机轮胎，轮胎的内胎从外胎内圈的缝隙中翻出，内胎整圈全部爆裂，裂口为沿外胎内圈的缝隙通长。在该装载机轮胎的东侧边缘上斜向搭放一个轮胎外侧轮毂，外侧轮形状呈碗状，底部有一直径为38cm的圆形孔，碗状外侧轮毂的上口外边直径为71.0cm,碗状外侧轮毂的底部外径为63cm。外侧轮毂底部圆孔周边钢板变形，部分螺栓孔撕裂。距该轮胎西侧约1.5米处的地面上放有一个装载机驱动桥，该装载机驱动桥西端有轮胎，靠东端的轮胎和外侧轮毂缺失，内侧轮毂上有内外两圈螺栓孔，外圈螺栓孔共10个，孔内均无螺栓，内圈螺栓孔共12个，其中有3根螺栓螺杆断裂，断裂的残端留存在螺栓孔内，有6根螺栓完整，螺杆在螺栓孔内，螺杆端部带有螺母，其余3个螺栓孔内无螺栓。

　　事故现场示意图和图片如下：

鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司车间正立面图

事故现场

事故现场图

　　（四）人员伤亡和直接经济损失情况

　　此次事故造成1人死亡，人员信息见附件1；直接经济损失 184.4692万元人民币，其中善后处理费用131万元人民币，行政处罚534692万元人民币。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接收及响应情况

　　3月12日10时19分，吕**拨打110报警电话。10时30分，鄂尔多斯市公安局东胜分局刑事侦查大队侦查员到达现场进行实地勘查与询问。随即启动鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司应急预案。10时28分，鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司向行业主管部门报告了事故。东胜区公安分局、东胜区商务局、东胜区应急管理局接到事故报告后，立即报告了东胜区人民政府，并立即启动了生产安全事故应急救援预案，组织鄂尔多斯市公安局东胜分局、东胜区应急管理局、东胜区商务局等相关职能部门赶到事故现场，开展现场应急处置工作，并组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果按规定程序报告行业主管部门，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　3月12日上午约9时50分，在车间内干活的工人姚**和刘**听到爆炸声，循声跑过去看到李**躺在车间的地面上，头部受伤出血，其中张**跑到车间外大声呼喊公司管理人员。另外一个工人高**正在车间西门处打电话，听到爆炸声后随即挂断电话，跑至现场，看到李**躺在地面上，前额及面部开裂出血，9时53分高顺喜拨打了120急救电话。随后公司经理吕俊峰抵达现场，10时19分吕**拨打110报警电话。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　事故发生后，车间工人高**拨打了120急救电话，大约20分钟120急救中心救护人员到达现场，对李**的伤势进行检查，宣告李**当场死亡。2024年3月14日，鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司与死者家属达成善后处理意见，签订《赔偿协议》。

　　（四）事故应急处置评估

　　从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，事故发生单位和东胜区人民政府应急救援预案启动迅速，事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：死者李**安全意识淡薄、违规冒险操作，在轮胎拆卸前，没有按照操作规程对轮胎内胎的空气进行排放，在拆卸过程中导致轮胎内胎爆炸，轮胎外侧轮毂弹出，弹出的外侧轮毂击中了李**头部，导致其头部受伤，当场死亡。

　　（一）直接原因分析

　　死者李**在拆卸轮胎前没有对轮胎内胎的空气排放（违反《轮胎使用与保养规程》GB/T9768第6.1.11条），在内胎带压情况下进行轮胎外侧轮毂拆卸，在螺栓拆卸过程中，导致内胎受到冲击发生爆炸，弹出的外侧轮毂击打到李**（死者）头部，导致其头部重伤后当场死亡。

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况

　　经现场勘查，现场位于鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司厂区车间内，该车间的地面为水泥硬化地面，车间内靠东南墙角为废旧轮胎堆放区，靠西南墙角为废铁及废旧挖机停放区，靠西北墙角为废旧轮胎堆放区及废铁堆放区，靠东北墙角为废旧车辆发动机和废旧车辆驱动轴堆放区。死者李**位于距车间北墙16.2米，距东墙21.5米处，头朝北脚朝南，呈仰卧状，额头及面部有一道竖向伤口，头部下方可见红色灭火器和37.0cm× 58.0cm范围大小的血泊。死者尸体西南侧约1米处有一个平放的直径为130.0cm的装载机轮胎，轮胎的内胎从外胎内圈的缝隙中翻出，内胎整圈全部爆裂，裂口为沿外胎内圈的缝隙通长。在该装载机轮胎的东侧边缘上斜向搭放一个轮胎外侧轮毂，外侧轮毂形状呈碗状，底部有一直径为38cm的圆形孔，碗状外侧轮毂的上口外边沿直径为71.0cm,碗状钢圈的底部外径为63cm。外侧轮毂底部圆孔周边钢板变形，部分螺栓孔撕裂。距该轮胎西侧约1.5米处的地面上放有一个装载机驱动桥，该装载机驱动桥西端有轮胎，靠东端的轮胎和外侧轮毂缺失，内侧轮毂上有内外两圈螺栓孔，外圈螺栓孔共10个，孔内均无螺栓，内圈螺栓孔共12个，其中有3根螺栓螺杆断裂，断裂的残端留存在螺栓孔内，有6根螺栓完整，螺杆在螺栓孔内，螺杆端部带有螺母，其余3个螺栓孔内无螺栓。

　　（三）其他可能因素排除

　　经鄂尔多斯市公安局东胜分局刑侦大队调查，死者李双全被装载机轮胎外侧轮毂击中头部导致其受伤，其工友立即拨打120，120急救中心救护人员到达现场，对李**的伤势进行检查，宣布李**当场死亡。经法医对尸表检验，尸体头部有明显外伤，死者李**符合被钝器撞击至颅脑损伤而亡，排除他杀。

　　（四）间接原因分析

　　1.未落实安全生产主体责任，未编制轮胎拆卸安全操作规程，未对轮胎炸裂情况进行有针对性培训，未对轮胎拆卸作业进行风险辨识。

　　2.安全管理人员日常检查流于形式，未及时发现安全隐患，未制止和纠正违章冒险操作行为。

　　3.主要负责人未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　4.东胜区商务局，未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真督促检查鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司履行安全生产行业监管职责。

　　四、有关责任单位存在主要问题

　　（一）事故单位

　　1.鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司安全生产主体责任落实不到位，未编制轮胎拆卸安全操作规程，未对轮胎炸裂情况进行有针对性培训，未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能；未对轮胎拆卸作业进行风险辨识。

　　2.鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司主要负责人未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未有效指导、督促安全管理人员的日常检查工作。

　　3.现场安全管理人员在日常检查中流于形式，在排查中未及时发现安全隐患，未制止和纠正违章冒险操作行为。

　　（二）有关行业监管部门

　　东胜区商务局，未严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，依法督促指导该企业贯彻执行安全生产法律法规及落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时有效督促、检查该企业的安全生产工作。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

　　李**（死者），男，群众，鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司车间工人，与公司签订了劳动合同。其安全意识淡薄、冒险违规（章）作业，在轮胎内胎带压情况下进行轮胎外侧轮毂拆卸，导致外侧轮毂弹出击打到头部死亡。在该起事故中负直接责任，因其在事故中已经死亡建议不予追究责任。

　　（二）对事故责任单位的处罚建议

　　鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司，未落实安全生产主体责任，未编制轮胎拆卸安全操作规程，未对轮胎炸裂情况进行有针对性培训，未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能；未对轮胎拆卸作业进行风险辨识。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定，依据中华人民共和国应急管理部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项的规定，建议对鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司处以人民币伍拾万元罚款（￥500000.00）。

　　（三）对事故相关责任人员的处罚建议

　　1.吕**，鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司总经理，公司主要负责人，负责公司全盘工作。未认真督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项规定。依据中华人民共和国应急管理部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款第一项规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款，罚款人民币贰万肆仟元整（￥24000.00）。

　　2.邬**，鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司总经理助理，安全生产管理人员，负责公司日常安全管理工作。未认真检查本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项规定，依据中华人民共和国应急管理部令第14号 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款第一项规定，建议处上一年年收入百分之二十的罚款，罚款人民币壹万零陆佰玖拾贰元整（￥10692.00）。

　　对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及中华人民共和国应急管理部令第14号 《生产安全事故罚款处罚规定》等相关法律和行政法规规定，建议移交东胜区应急管理综合行政执法大队依法执行。

　　（四）对有关行业监管部门的处理建议

　　东胜区商务局，未严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，依法督促指导该企业贯彻执行安全生产法律法规及落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时有效督促、检查该企业的安全生产工作。建议东胜区商务局向东胜区人民政府做出书面检查。

　　六、防范措施及建议

　　（一）鄂尔多斯市鑫安报废车辆回收拆解有限公司要全面辨识作业车间的安全风险因素，分析和制定安全预防措施，针对性开展培训教育，落实风险管控措施，增强安全意识，杜绝违章操作。要求车间作业人员严格执行安全操作规程以及公司管理制度，明确责任，严防违规、违章作业，同时将在此次事故中暴露的问题要对所有的车间作业人员进行警示教育。

　　（二）东胜区商务局要深刻吸取事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，严格按照《鄂尔多斯市东胜区商务局职能配置、内设机构和人员编制规定》和相关法律法规规定，进一步明确安全监管范围，认真履行职责，严格把关；要加强监管人员培训，提高安全监管执法的规范化和专业化水平；科学合理制定执法检查计划，严格执法，加强安全监管力度，建议对全区范围内的报废车辆拆解工厂进行摸排，规范该行业公司的安全管理，增加日常检查的频次，加大隐患排查力度。构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。