为深入贯彻落实国家、自治区、市医疗保障局关于加强医疗保障基金监管的决策部署，持续打击欺诈骗保高压态势，健全常态化监管机制，切实维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我区医疗保障基金监管工作实际，制定本计划。

一、工作目标

坚持基金监管全面覆盖与重点整治相结合、线下监管与智能监控相结合、行业自律与依法惩戒相结合的原则，聚焦重点机构、重点行为，强化部门协同与信息共享，提升监管精准化、智能化、法治化水平，构建“智能预警、精准打击、全程防控、社会共治”的监管格局。始终保持对欺诈骗保行为“零容忍”态势，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制，推动我区医疗保障基金监管工作高质量发展，坚决守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。

二、主要任务与检查事项

依据国家、自治区、市医疗保障局2026年工作部署及相关法律法规及规章，本年度行政执法工作主要围绕以下事项开展：

（一）对定点医药机构的监督检查

对全区范围内定点医疗机构和定点零售药店使用医疗保障基金的医疗服务行为和医疗费用进行监督。

（二）法律法规依据

1.《中华人民共和国社会保险法》；

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》；

3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》；

4.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》；

5.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》；

6.《内蒙古自治区医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》；

7.国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发〔2023〕17号）；

8.其他相关法律、法规、规章及规范性文件等。

（三）执法主体

东胜区医疗保障局作为本行政区域内医疗保障行政执法主体，负责组织实施年度行政执法工作。

（四）检查比例与频次

对定点医药机构的行政检查，按照有关法律法规及上级医保部门要求开展，全年1次。

（五）检查方式

对定点医药机构开展现场检查，相关部门数据推送、移交、突发事件、上级下达专项整治、飞检等启动触发式检查。

三、工作要求

（一）强化组织领导。提高政治站位，加强对行政执法工作的统一领导，明确职责分工，周密安排部署，确保计划有效实施。

（二）规范执法程序。严格执行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。做到事实清楚、证据确凿、程序合法、处理适当。

（三）提升执法效能。加强执法人员业务培训，提升办案能力。深化大数据等信息技术在执法中的应用，提高发现问题和查处案件的能力。

（四）严格结果运用。对检查中发现的违法违规问题，依法依规予以处理，该追回的基金坚决追回，该处罚的坚决处罚，涉嫌犯罪的依法移送司法机关。督促医药机构彻底整改，并举一反三，完善相关整改管理制度。

（五）加强宣传引导。利用多种渠道宣传医疗保障法律法规和政策，曝光典型案件，强化警示教育，增强医药机构、参保人员的法治意识，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

四、其他事项

本计划自公布之日起实施，由东胜区医疗保障局负责解释，并根据国家、自治区、市医疗保障局最新政策要求及工作实际动态调整。

附件：东胜区医疗保障局2026年行政检查计划表

2026年东胜区医疗保障局行政执法检查计划