位置:首页 > 服务 > 便民查询 > 医疗保障

东胜区城镇居民基本医疗保险政策解答

作者:东胜区医疗保险资金管理局 来源:东胜区医疗保险资金管理局 发布时间:2018-05-24 17:25
  一、参保登记缴费 
  问:哪些人可以参加城镇居民基本医疗保险? 
  答:(一)凡在东胜区居住,具有东胜区户籍的人员,未参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的,无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保险: 
  1.在校园生(包括大中专生)必须参加城镇居民基本医疗保险,并且,不得同时参加新型农村合作医疗; 
  2.灵活就业人员可根据自己的经济条件自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险; 
  3.居住在东胜城区的东胜农村户籍人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗; 
  (二)在东胜区居住一年以上(由其所在社区出具居住年限的证明)且未参加户籍所在地医疗保险的异地户籍人员(出具未参保证明)可参保。 
  问:什么是代办机构?其业务范围如何划分的? 
  答:城镇居民基本医疗保险的基层工作机构,简称代办机构。 
  城镇居民基本医疗保险的基层工作机构设在各镇、街道办事处、学校,基层工作机构要设专人代办业务。 
  罕台镇、铜川镇、万利镇范围内的城镇居民基本医疗保险工作由各镇劳动保障所代办;富兴街道办事处、交通路街道办事处、公园路街道办事处、林荫路街道办事处、建设街道办事处、诃额伦街道办事处、天骄路街道办事处、巴音门克街道办事处、兴胜街道办事处、民族街道办事处、纺织街道办事处、幸福街道办事处范围内的城镇居民基本医疗保险工作由办事处或社区代办;在校园生由所在学校负责代办。 
  问:参加城镇居民基本医疗保险时,需要哪些材料?如何办理参保手续? 
  答:(一)新参保 
  东胜户籍:携带户口本原件及复印件、身份证原件和复印件、一寸近期正面免冠彩照一张,低保人员需另提供低保证复印件,残疾人需另提供残疾证原件和复印件到其所在街道办事处或社区进行参保登记。 
  异地户籍:携带身份证、户口本原件及复印件、所在社区出具居住一年以上证明、户籍所在地医保机构出具未参保证明、一寸照片(1张)到其所在街道办事处或社区进行参保登记 
  (二)续保 
  东胜户籍:普通居民、60周岁的老年人携带医疗保险手册,低保人员还须携带低保中心出具的证明到其所在街道办事处或社区办理参保登记。 
  异地户籍:携带医疗保险手册到其所在街道办事处或社区办理参保登记。                                       
  (三)公立中小学幼儿园在校园生 
  每年9月份学校到区医保局拷贝新一年度信息采集软件,并由学校班主任负责本班学生的信息采集工作,然后学校到区医保局报送学生参保信息,并且领取医疗保险参保花名。 
  问:城镇居民基本医疗保险的缴费标准是什么? 
  答:城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下: 
  (一)成年参保人员每人每年528元,其中:个人缴纳140元,政府补贴388元; 
  (二)未成年参保人员每人每年528元,其中:个人缴纳60元,政府补贴468元; 
  (三)享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员,少数民族居民,60周岁以上老年人,以及公立中小学幼儿园的在校园生每人每年528元,均由政府补贴,个人不缴费。上述享受免缴费政策的人员均须具有东胜户籍。 
  问:城镇居民基本医疗保险费什么时候缴纳?缴费后什么时候享受医疗保险待遇?能享受什么待遇? 
  答:自2011年起,续保人员从每年9月1日至次年4月20日办理次年的参保手续,在此期间缴费的,享受次年的全年医疗保险待遇;从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的,自缴费之日起一个月后享受医疗保险待遇,此前发生的医疗费不予报销;每年12月1日前未办理续保手续的,视为自动断保,其发生的医疗费不予报销,再次参保时,视为首次参保,以前的缴费年限不计入连续缴费年限。新参保的成年居民自缴费之日起三个月后享受医疗保险待遇。参保后,可以报销住院医疗费和特殊慢性病门诊医疗费。 
  问:城镇居民基本医疗保险是否建立个人账户? 
  答:城镇居民参加基本医疗保险,只建立统筹基金,不建立个人账户。 
  二、定点医疗机构 
  问:什么是定点医疗机构? 
  答:定点医疗机构是指通过劳动保障部门资格审定,并与医疗保险经办机构签订合同,为城镇基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。 
  问:基本医疗保险为什么实行定点医疗机构? 答:基本医疗保险实行“定点医疗机构”管理,参保人员可以选择在不同的定点医院就医,有利于形成公平竞争,促进医德医风建设,提高服务质量,为参保人员提高规范化、高水平的服务。 
  问:如何确定定点医疗机构? 
  答:医疗保险经办机构根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行资格审查。医疗保险经办机构与获得资格的医疗机构签订协议,发放定点医疗机构标牌。 
  问:东胜区定点医疗机构有哪些? 
  答:我区城镇居民基本医疗保险定点医院包括:市中心医院、市中医院、市第二人民医院、蒙医研究所(东胜、康巴什)、东胜区医院、市心脑血管病医院、市广厦医院、市眼科医院、同仁医院、同济医院、卫校附属医院、都市女子妇产医院、男科医院、玛丽妇产医院、市中医疗养医院、鄂市口腔医院(原王晓霞口腔医院)、一康微创医院、市妇幼保健院、市妇产医院、鄂尔多斯友好医院、精神卫生中心、市第三人民医院。 
  问:门诊特殊慢性病定点医疗机构有哪些? 
  答:普通慢性病:伊克昭大药店、红十字会药店、市中心医院、市中医院、市第二人民医院、蒙医研究所(东胜、康巴什)、东胜区医院、市心脑血管病医院、市广厦医院、市眼科医院、同仁医院、同济医院、卫校附属医院、都市女子妇产医院、男科医院、玛丽妇产医院、市中医疗养医院、鄂市口腔医院(原王晓霞口腔医院)、一康微创医院、市妇幼保健院、市妇产医院、鄂尔多斯友好医院、精神卫生中心、市第三人民医院。 
  重大疾病:市中心医院、市中医院、市第二人民医院、蒙医研究所(东胜、康巴什)、东胜区医院、市心脑血管病医院、市广厦医院、市眼科医院、同仁医院、同济医院、卫校附属医院、都市女子妇产医院、男科医院、玛丽妇产医院、市中医疗养医院、鄂市口腔医院(原王晓霞口腔医院)、一康微创医院、市妇幼保健院、市妇产医院、鄂尔多斯友好医院、精神卫生中心、市第三人民医院。 
  三、就医管理 
  问:参保居民需要住院治疗,如何办理住院登记手续? 
  答:(一)参保居民确需住院治疗的,住院前须携带由定点医院首诊医师出具的诊断书(须有详细病情记载,下同),原始诊查资料及医疗保险证到定点医院的医保科办理住院登记备案手续;如他人代为办理住院登记备案手续,同时还须携带代办人身份证; 
  (二)确需住院的参保人员住院时不在法定工作日内的,可先凭医疗保险证办理住院治疗手续,然后于法定休息日或法定假期结束后的第一个法定工作日内到定点医院的医保科办理住院登记备案手续; 
  (三)因病情紧急在法定工作日内住院的参保居民,可先凭医疗保险证办理住院治疗手续,然后于24小时内到定点医院的医保科办理住院登记备案手续; 
  (四)参保居民未办理住院登记备案手续的,其住院治疗期间发生的费用不予报销。 
  问:参保居民需要转往异地定点医院治疗,如何办理转院手续? 
  答:参保居民因病情确需转往异地上级医院(须是当地医疗保险经办机构的定点医院,下同)住院治疗的,须由市中心医院提出转院理由,分管院长签字同意,持转院诊断书,同时携带原始诊查资料于转院前到东胜区医保局办理转院登记备案手续;他人代为办理转院登记备案手续,同时还须携带代办人的身份证。未办理转院登记备案手续的,其在异地住院治疗的医疗费一律自付。 
  问:参保居民在外出旅游、探亲期间需住院治疗,如何办理相关手续? 
  答:参保居民外出旅游、探亲期间需住院治疗的,须在住院治疗48小时内电话通知东胜区医保局,未通知东胜区医保局的,其住院治疗的医疗费一律自付。 
  问:门诊特殊慢性病有哪些? 
  答:慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病,慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病(原发性),消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎,慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭,再生性障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、血友病、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症,糖尿病,系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎(严重),脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力,慢性宫颈炎、慢性盆腔炎、慢性乳腺炎,结核、慢性骨髓炎、精神分裂症、癫痫、抑郁症、顽固性皮肤病(银屑病、白癜风、硬皮病)、股骨头坏死、强直性脊柱炎均属于特殊慢性病。不属于以上病种范围的其它特殊慢性病,如情况确实特殊,经特殊慢性病管理委员会审核批准后,可视为长期慢性病病种。 
  问:每年的什么时间申请特殊慢性病审批,申请时需要携带什么资料? 
  答:已确诊为特殊慢性病的参保人员的申请期限为每年1月1日至3月31日,当年新确诊为特殊慢性病的参保人员的申请期限为自确诊之日起一个月内,过期不予受理申请。所需资料为:诊断书、检查和化验的报告单、医疗本和户口本及近期一寸彩照一张。 
  四、基本医疗保险用药范围 
  问:哪些药品属于基本医疗保险报销范围内? 
  答:纳入《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)的药品。 
  问:什么是医疗保险药品目录? 
  答:基本医疗保险药品是指保证职工临床治疗必需的,纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。甲类的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。乙类的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。 
  五、医疗费用结算 
  问:参保居民发生的住院或者紧急抢救的医疗费如何报销? 
  答:(一)在东胜区城镇居民基本医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院(须是当地医疗保险经办机构的定点医院)发生的住院或紧急抢救的医疗费,报销办法为:起付线为300元,封顶线为20万元。具体报销比例:在三等乙级及以上医院住院报销比例为75%,社区卫生服务中心报销比例为85%,其它定点医院报销比例为80%,异地医院报销比例为73%(按照规定在蒙医、中医医疗机构就医发生的医疗费用,起付线降低50%,为150元,住院报销比例在上述基础上分别提高15%) 
  问:参保居民报销住院医疗费用,需要携带什么资料? 
  答:(一)参保居民在本地发生的住院医疗费用,出院后凭发票、诊断书、费用明细单、病历复印件、城镇基本医疗保险证到东胜区医保局报销医疗费;他人代为报销的,还须携带代办人的身份证。 
  (二)参保居民在异地发生的住院费用,出院后30日内凭转院证明、异地医院的发票、诊断书、费用明细单、病历复印件、城镇基本医疗保险证到东胜区医保局报销医疗费;他人代为报销的,还须携带代办人的身份证。 
  问:参保学生儿童发生意外伤害的费用能否报销?如能报销,需要走什么程序,携带什么资料? 
  答:可以报销。参保学生儿童因意外伤害发生的医疗费,报销时不设起付线,报销比例为80%,上不封顶;参保学生儿童遭受意外伤害死亡,支付死亡津贴15000元。参保学生儿童发生意外伤害后,由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报,并填写《学生儿童意外伤害调查表》。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用先由个人垫付,意外伤害诊治结束后,要通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销,也可直接向东胜区医保局申请报销;学生儿童因意外伤害死亡,家长领取死亡津贴,应填写《死亡津贴领取申报表》,并提供以下材料:事故者身份证明,居民死亡医学证明书或法医鉴定书,有关部门出具的意外事故证明,家长身份证明,家长与事故者关系证明。 
  问:床位费如何报销? 
  答:三级医院住院和转往外地治疗参与报销的床位费报销标准为每人每天60元;二级医院每人每天50元;一级医院为每人每天40元。各定点医院的实际床位费低于以上住院床位费报销标准的按实际费用报销;超出以上住院床位费标准的,超出部分由参保人自付。 
  问:因慢性病发生的门诊医疗费每年什么时候可以报销,报销时候需要携带什么资料? 
  答:报销期限为每年12月1日至次年1月31日,过期不予报销。所需资料为:诊断书、检查和化验的报告单、医疗本、特殊慢性病就诊手册、处方、发票。 
  问:慢性病的报销办法是什么? 
  答:起付标准为1300元(女45周岁以上、男50周岁以上,低保人员、残疾人、零就业家庭成员)或1800元(其他参保人员),报销比例为55%,封顶线为6000元。 
  问:哪些情况发生的医疗费用不能报销? 
  答:(一)超出《内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》(2010年版)和《城镇职工基本医疗诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见》的用药和医疗服务费用; 
  (二)在非东胜区城镇基本医疗保险定点医院或未经东胜区医保局批准转往外地医院发生的住院医疗费; 
  (三)在非东胜区城镇基本医疗保险指定定点医院或指定定点药店发生的门诊医疗费; 
  (四)参保人员出国出境期间发生的医疗费; 
  (五)参保人员因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残,交通事故、医疗事故及其它意外伤害等发生的医疗费用。 
  问:参保居民的生育费用能否报销? 
  答:参保居民因计划内生育发生的住院医疗费可以报销,报销标准和办法与普通疾病相同,所需资料为:出生证、准生证原件及复印件。 
  问:新生儿的住院医疗费能否报销? 
  答:2013年1月1日以后出生的新生儿,其父母有一方须具有东胜户籍,且须参加鄂尔多斯市城镇基本医疗保险,自出生之日起三个月之内可免费享受城镇居民基本医疗保险住院医疗费待遇,报销不设等待期,报销标准和办法与其他参保居民相同。 
  问:新生儿住院医疗费待遇申报需要携带什么资料? 
  答:符合条件的新生儿因病住院治疗的,其亲属须于十个工作日内携带新生儿户口本原件及复印件、准生证原件及复印件、父母身份证原件及户籍证明、父(母)参保证明到东胜区医保局进行申请报销医疗费用。 
  问:新生儿报销住院医疗费的时候需要携带什么资料? 
  答:所需资料为:病历复印件、费用清单、发票、诊断书、出生证原件及复印件、新生儿参保手册。 
  问:参保居民超出基本医疗保险以外的医疗费用如何报销? 
  答:通过城镇居民大病商业补充保险报销。参保居民在一个投保年度内单次或累计发生的住院医疗费用在我局报销后由人寿保险公司对个人负担的合规医疗费用(起付线为15000元)分段赔付,不设封顶线。即起付线以上至50000元(含50000元)部分,补充医疗保险资金支付40%;50001元以上至100000元(含100000元)部分,补充医疗保险资金支付50%,100001元以上部分,补充医疗保险资金支付60%。参保居民患国家医改确定的儿童先天性心脏病、儿童急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、糖尿病及其并发症、甲亢和唇腭裂等20种重大疾病,补充报销不设起付线。  
  六、其它 
  问:参保居民的医疗本损坏或丢失,如何补办? 
  答:参保人员的医疗本损坏或丢失,须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续,并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。 
  问:如违反医疗保险的有关规定,如何处罚? 
  答:对冒名顶替住院、虚开住院票据、挂床住院、开与病情不相符的药品及做与病情不相符的检查的参保居民要给予相应的经济处罚。 
  业务咨询电话: 
  0477-5115701(城乡居民参保咨询电话) 0477-8123924(职工参保咨询电话)
  0477-8575029(城乡居民报销咨询电话) 0477-5115788(职工报销咨询电话)
  0477-5115702(异地就医咨询电话) 

网站地图

  • 承办:鄂尔多斯市东胜区人民政府办公室
  • 技术支持:鄂尔多斯市海瑞科技有限责任公司